トップ > くらしの情報 > 申請書様式ダウンロード > 高齢者支援課に係る申請書
高齢者支援課に係る申請書
1．介護認定関連
| 申請書名 | 概要 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 要介護認定要支援認定・区分変更申請書 | 要介護認定・要支援認定・区分変更を受ける際に必要となります。申請の仕方はこちら。 | |
|
要支援・要介護認定 新型コロナウイスル感染症臨時的取扱申出書 |
新型コロナウイルス感染症に係る要支援・要介護認定の臨時的取扱いの際に提出することができます。 |
臨時的措置申出書 (45KB) |
| 要介護認定等情報外部提供申請書 | 要介護認定に係った個人情報等を、秘密保持を原則として申請し、閲覧することができます。※申請注意点(450KB) |
要介護認定等情報外部提供申請書(324KB) |
|
要介護認定等 取り下げ申請書 |
要介護認定・要支援認定及び区分変更申請を取り下げる時に提出します。 | 取り下げ申請書(264KB) |
|
要介護認定等 取消し申出書 |
要介護認定決定の取消しをする際に提出することができます。 ※介護の被保険者証の添付が必要です。 |
取消し申出書(291KB) |
| 障害者控除対象者認定申請書 | 65歳以上の要介護・要支援認定者からの申請に対し、障害者控除対象者認定書を発行することができます。※申請について(402KB) |
障害者控除対象者認定申請書(54KB) |
| 主治医意見書の内容確認証明書交付申請書 | おむつ代について医療費控除を受けるのが２年目以降である場合に、「おむつ使用証明書」に代えて宮古島市の発行する「主治医意見書の内容確認証明書」を使用することができます。※申請について(415KB) |
主治医意見書の内容確認証明書交付申請書(52KB) |
2.介護保険サービス関連
| 申請書名 | 概要 | ダウンロード |
|---|---|---|
| サービス計画届出書 |
居宅介護支援事業所を決めた際・変更した際に提出します。 介護保険被保険者証を添付し、原則としてサービス開始日の属する月の月末までに提出してください。 |
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（看護小規模多機能型居宅介護） |
| 自己作成居宅サービス計画書（サービス利用票）届出書 | 居宅サービス計画を利用者自ら作成する際に使用します。 | |
|
【介護保険給付費用】 過誤申立書 |
国保連合会で審査確定した内容に誤りがあった場合に、事業者から保険者に過誤申立をし、給付実績を取り下げる（支払金額の返還）際に使用します。 | |
|
【総合事業用】 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 |
国保連合会で審査確定した内容に誤りがあった場合に、事業者から保険者に過誤申立をし、給付実績を取り下げる（支払金額の返還）際に使用します。 | |
| 高額介護サービス費支給申請書 | 高額介護サービス費支給が初回の方のみ必要です。 | 高額介護サービス費支給申請書(65KB) |
| 介護保険負担限度額認定申請書 |
介護保険3施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設）やショートステイを利用する方の食費・居住費については、ご本人による負担が原則ですが、低所得者の方については、食費・居住費の負担軽減を行っています。
こと |
|
| 介護保険住宅改修費事前申請書 | 介護保険による住宅改修を申請する際に使用します。 | 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費事前申請書(92KB) |
| 介護保険住宅改修費支給申請書 | 介護保険による住宅改修を行った場合の費用を請求する際に使用します。請求書と委任状も掲載しておきます。 | |
| 介護保険福祉用具購入費支給申請書 | 介護保険による福祉用具購入を行った場合の費用を請求する際に使用します。請求書と委任状も掲載しておきます。 |
介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書
|
| 介護保険給付に係る交通費助成申請書 | 大神島で居宅介護サービスを提供する介護保険事業所職員の交通費（渡航費）助成を申請する際に利用します。 |
|
3.資格関連
| 申請書名 | 概要 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 資格取得・異動・喪失届 | 転入や転出・死亡の際などに必要です。 | 資格取得・異動・喪失届(64KB) |
| 被保険者証再交付申請書 | 被保険者証や負担限度額認定申請証などが紛失した場合、破損した場合などに提出が必要です。 | 被保険者証再交付申請書(78KB) |
| 介護保険送付先変更申請 | 介護保険に関する書類を離れた家族宛てに送ることができるようになります。 | 介護保険送付先変更申請(223KB) |
| 住所地特例施設入退所連絡 | 住所地特例該当施設が保険者に入退所の連絡をする際や、被保険者が保険者に当該施設へ入退所を届出る際に使用します。 |
|
4.その他
| 申請書名 | 概要 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 委任状 | 代理申請の場合に必要となります。 |
老人福祉
| 申請書名 | 概要 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 生きいき教室利用申請書 | 生きいき教室（介護予防普及啓発事業）を利用する場合に必要です。 | |
| 食の自立支援事業利用申請書 | 配食サービスを利用する際に必要です。 | 食の自立支援事業利用申請書(128KB) |
| 訪問理・美容サービス申請書 | 自宅での出張散髪サービスを受けることができます。 | 訪問理・美容サービス利用申請書(54KB) |
| 老人福祉電話利用申請書 | 福祉電話のレンタルをする際に必要です。 | 福祉電話貸与申請書(50KB) |
| 軽度生活援助利用申請書 | 介護保険外の生活援助を受けることができます。 | 軽度生活援助利用申請書(76KB) |
|
ねたきり老人等日常生活用品（おむつ）給付申請書 |
寝たきりなどの方が紙おむつの支給を受ける際に必要です。 |
|
| 高齢者見守り事業利用申請書 | 一人暮らし等の高齢者の自宅に緊急通報システムを設置し、定期訪問及び緊急時の対応サービスを行います。 |
各申請書の受付は高齢者支援課と、各支所で行っています。また、すべての申請書も配布していますので、お気軽にお訪ねください。
福祉部 高齢者支援課
電話：0980-73-1964 FAX：0980-73-1965